Aanmelden Friendsonline als verwijzer

Als verwijzer speel je een belangrijke rol. Daarom willen we je graag vragen om onderstaand formulier in te vullen.

Aanmelden FriendsOnline?

Gegevens jongeren

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Staat en huisnummer

Postcode en woonplaats

E-mailadres

Naam school (indien bekend)

Contactgegevens docent/mentor (indien bekend)

Opleiding

Werk/bijbaan

Naam ouder(s)

Telefoon ouder(s)

E-mailadres ouder(s) (indien relevant)

Extra informatie over de jongeren (indien bekend)

Reden van aanmelding

Wat dient er bereikt te worden?

Als we aan vrienden/familie vragen “omschrijf (naam deelnemer)” wat zeggen zij dan? (denk aan: stemming, temperament, concentratie, impulsief, angstig, onzeker, chaotisch, enthousiast, talenten en kwaliteiten)

Hoe is het contact met anderen? (leraren, leeftijdgenoten, ouder(s), collega(’s) e.d)

Zijn er dingen gebeurd in het verleden die nog steeds een rol spelen in de deelnemer zijn leven nu? Bijvoorbeeld begeleiding vanuit zorginstelling (indien van toepassing)

Gezondheid/medische achtergrond (ziekenhuisopnamen, lichamelijke ontwikkeling, medicijngebruik van toepassing)

Verdere extra informatie die noodzakelijk zijn om te weten

Gegevens van verwijzer

Naam verwijzer

E-mailadres verwijzer

Telefoonnummer verwijzer

Instantie

Relatie tot de jongeren